こんにちは。
私の父は糖尿病になり、発覚したときにはすでにかなりの重症で、
糖尿病治療をしっかりと行う暇も亡くなってしまいました。
今日、7/6は父の命日です。
ふと、父のことを思い出し、
「しっかりと治療を行っていれば、もしかしたら今も生きていたのかな」
などと思い、糖尿病治療のことを調べていたところ、
「これは、治療を受けていてもダメだったかも知れないな」
という思いになったので、
今回のテーマは
糖尿病の標準治療ガイドへの不信感
となっています。
なにが不信感につながったと思いますか？
すぐにわかると思います。
さっそく見ていきましょう。
とりあえず食事療法の指針がおかしい
さっそくですが、今回は以下を引用していきます。
糖尿病標準診療マニュアル(第15版)
糖尿病診療ガイドライン2016
この2つのガイドラインの何に私がそんなに疑問を持ったと思いますか？
診断基準や薬物による血糖コントロールのことについては
私は妥当だと思いますし、薬物投与のタイミングなどはHbA1cなどの数値はもちろん
患者ごとの体質などを見極めて行う必要があるので、一概にこうだということはできません。
「じゃあ、何がそんなにひっかかってんの？」
と思われるかと思いますが、
私が疑問を感じたのは
食事療法について
この点についてです。
内容が薄すぎる食事療法
見出しの意味がわかりますか？
少しガイドラインの食事療法についてのところを見てみましょう。
「え、これだけ？」
となったかも知れませんが、はい、これだけです。
ものすごく良いように言えばシンプルで分かりやすいと言えます。
でも、普通に考えればやっぱり
「え、これだけ？」
ってなると思います。
私もなりました。
二行目の
管理栄養士による指導が有用である
というところにはここには書かれていませんが、
糖尿病の食事療法の実践には,早くから指導スキルに富んだ管理栄養士がかかわることが推奨される.
とされているので問題はないかと思います。
問題は最後のところですが、これが本当に意味不明です。
何やら数式が書かれていますが、
これは一日のエネルギー摂取量の目安を書いているもの。
糖質の摂取量ではありません。
不思議なことに糖尿病の治療なのに、なぜか糖質の摂取量ではなくエネルギー摂取量を基準に食事指導を行うことになっています。
科学的根拠に基づくって全然基づいていない
さらに、このエネルギー摂取量の内訳についてですが、こうあります。
炭水化物を 50~60%エネルギー,たんぱく質 20%エネルギー以下を目安とし,残りを脂質とする.
「…嘘やん」
これを見て一発目に思ったことがこれでした。
あ、私は関西人です。
一応これにも意味と根拠があるようです。
2 型糖尿病の食事療法の目標は,総エネルギー摂取量の適正化を図ることによって全身における良好な代謝状態を維持することにある.
- 栄養素バランスと食事の摂り方
炭水化物の摂取量と糖尿病との関係には永い論議があるが,炭水化物摂取量のみの減量に よって体重が減少することはなく,血糖コントロールやインスリン抵抗性の改善についても, 根拠となる研究結果はこれまでに得られていない.最近のメタアナリシスでは,低炭水化物食,低脂肪食間で体重減少効果に有意差はないとしている 3).食事療法の効果は,様々な栄養 素の相互の関係において評価すべきものであって,特定の栄養素の効果のみを抽出すること は困難である.以上のことから,2013 年に出された「日本人の糖尿病の食事療法に関する日 本糖尿病学会の提言」では,炭水化物を 50〜60%エネルギー,たんぱく質 20%エネルギー以下を目安とし,残りを脂質とするとしている c).
はっきり言います、違います。
言いたいことはわかりますが、もっと言葉を明確にしてほしいです。
糖尿病の食事療法の目的はあくまで
耐糖能異常に陥った状態の体に対して投薬などを行わなくても患者が健康に生活を過ごせるようにすることです。
総エネルギー摂取量をコントロールすることももちろん大事ですが、それは二の次。
摂取する糖質量と血糖値の上昇率などを正確に検査して、
どのようにすれば血糖コントロールをきちんとできるようになるのかを第一の目的にしなければ、
いくらエネルギーをコントロールしたところで血糖値をコントロールできていなければ何の意味もありません。
ちなみにこの栄養配分については何の根拠も示されていません。
なんかこれって似たようなものに見覚えがあるなと思ったら、
厚生労働省のPFCバランスと同じようなものでした。
どこかしらなんか適当なんですよね。
何のためにこれを作ったのか意味が理解できませんが、一応えらい人たちの中ではあるのでしょう。一応。
そりゃー標準治療で糖尿病悪化する人もおるわいな、と納得してしまいました。
彼らにも言い分はあるみたいだけど…
一応、
肥満を伴った 2 型糖尿病は,糖尿病の基盤病態のひとつである内臓脂肪型肥満によるイン スリン抵抗性により発症することから,その予防には肥満の是正が重要な意義を持ち,その ためには総エネルギー摂取量の適正化を中心とする生活習慣の介入が有効である.
とあるように、2型糖尿病患者の多くは肥満を伴うため、エネルギー摂取量のコントロールが必要ということみたいですが、
私の父のように肥満を伴わない糖尿病に対しての食事療法はどのように行うのでしょうか？
少なくとも私の父は施設に入ってから完全にエネルギーコントロールをされた食事を摂っていました。
自分で動けず、ご飯も口に運んでもらっていたのですから当然です。
ですが、改善は全くされずむしろ悪化していきました。
このガイドラインの色々な部分を読んでいても
体重減少についての多くの研究報告はなされていますが、
血糖値コントロールや、HbA1cを追いかけていった研究報告の事例は出てきません。
私がこのガイドラインをみて思ったことを率直に述べるとすれば
「たまたまご飯減らしたら糖質が減って食事療法自体がいいものに見えたんでしょ？ そこまで有用だって主張するんだったらなんでみんな治んないの？」
「医者だったらもっと多角的にものを見て、改善することがもっとないか調べろよ、都合のいいとこばっかみてんじゃねえ」
という感じです。
どういうことかというと、
- 体重にばっか目を向けすぎ
- 肥満を伴わない患者のことには触れられていない
- 体重減少にはこんな研究がよかったよ、という事例報告ばかりで肝心の糖尿病治療のみに焦点をあてた研究報告がまったくない
ということです。
つまり、
- 私たちは体重減少こそが糖尿病治療に役立つと思っている！
- 体重減少にはこんな研究がたくさんあるよ！
- でも、体重減少と血糖コントロールのことには触れないよ！
ということです、だってそうですよね、というかそうとしか思えません。
専門医からもツッコまれるレベル
ちなみにこのエネルギー摂取量に焦点を当てた食事療法は専門医からも
批判を受けています。
ロカボで有名な山田悟医師がその指摘をしています。
“現在の糖尿病診療ガイドラインの食事法は根拠がない”と訴える山田 悟氏（北里大学北里研究所病院糖尿病センター）は「エビデンスで考える（日本人）2型糖尿病の食事療法」をテーマに講演した。
かつて、同氏が所属する病院でも、カロリー制限や脂質制限を推奨してきた。しかし、2016年にカロリー食によるサルコペニアリスクを示す論文報告を受けたのを機に、肥満患者以外へのカロリー制限を中止したという。
そもそも、欧米の糖尿病患者は太っていることが多い。一方で、日本人の糖尿病患者はBMI 24前後の患者が多く、体重管理のためのエネルギー処方は不要と考えられる。同氏は、「現在の治療法は、高血糖ではなく肥満の治療法である。非肥満患者に肥満治療食が提供されていてナンセンスである」とコメント。また、カロリー制限では脂質・タンパク質摂取によるインクレチン分泌を利用できないため、血糖管理には向かない。「理論的意義も実際の有効性も安全性も担保されていない」と、指摘した。
3段目に書かれているように、欧米と違い日本人には私の父のようにBMIがそこまで高くないにも関わらず糖尿病になる人が多くいます。
そのため、体重を減らすだなんだという治療方針自体がそもそもの間違いであり、あくまで医者が気にしなければならないところは血糖管理、すなわち血糖値をどのようにして改善するかというところなのです。
この体重減少と血糖値の管理は全然イコールではありません。
このことをまだ
ガイドラインなどというものを作る地位にいる医師が理解していない
のが現在の日本の糖尿病治療ガイドラインの現状です。
まとめ
悲しくなるような事実ばかりでした。
ですが、糖尿病になった人は当たり前ですが医者を頼ります。
ただ、その医者に向けて作られているガイドラインそのものがいい加減であれば、
それを見て治療の指針にする医者や管理栄養士たちも知らず知らず間違いを起こしてしまうものです。
糖尿病治療には糖質制限が何よりの治療方法だと思っています。
もし、5年でも時間をさかのぼれるのであれば父に糖質制限を進め、一緒に治療に取り組みたかったなと思います。
皆さんや皆さんの周りに糖尿病患者の方がいたら絶対に標準治療を当てしないようにしてください。
糖質制限以上に血糖コントロールに役立つものはないと私は考えていますし、何より専門医である江部医師や山田医師も同じ考えをお持ちのようです。
皆さんの糖質制限がうまくいきますように。
本日もご覧いただきありがとうございました。
